Erläuterung:

Die transvaginale Endoskopie kombiniert die transvaginale Laparoskopie mit der vagino-zervikalen Hysteroskopie und dient der Untersuchung des weiblichen Genitaltrakts bei Patientinnen mit Infertilität.

1. Diagnostische Hysteroskopie

Das 2,9-mm-Hysteroskop wird ohne Spekulum eingeführt, und es wird mit der Infusion einer vorgewärmten Ringer-Laktat-Lösung begonnen. Durch die Flüssigkeit wird der Zervikalkanal dilatiert, so dass das Hysteroskop schmerzlos und atraumatisch eingeführt werden kann.

2. Transvaginale Laparoskopie mit salpingoskopie

Ziel: Endoskopische Inspektion der hinteren Beckenabschnitte und der tuboovariellen Strukturen unter Sedierung oder Lokalanästhesie über eine kleine Nadelpunktion des Douglas-Raumes. dabei wird Ringer-Laktat-Lösung zur Distension verwendet.

Zugangsweg:

Der Zugang zum Douglas-Raum erfolgt mittels eines speziell entwickelten dreiteiligen Nadel-Trokar-Systems. Es besteht aus einer Nadel mit Sprungfedermechanismus, einem Dilatationsschaft und einem äußerten Trokar. Nach Zusammensetzen der drei Komponenten wird der federmechanismus auf eine Länge von 1,0 cm - 1,5 cm voreingestellt (bei adipösen Patientinnen 2,0 cm - 2,5 cm). Die hintere Zervixlippe wird mit einer Allis-Klemme gefasst und das Nadel-Trokar-System auf der Mittellinie ca. 1,5 cm unterhalb der Zervix am hinteren Schreidengewölbe platziert. Der Trokar wird leicht nach vorne geschoben, während die Allis-Klemme dazu dient, die Trokar-Position durch leichten Gegendruck zu stabilisieren. Der Sprungfedermechanismus wird erst ausgelöst, wenn das System exakt auf der Mittellinie platziert ist. Anschließend wird die Dilatationshülse von der Nadel gelöst und zusammen mit dem äußeren Trokar unter leichtem drehen des Instrumentes vorsichtig vorgeschoben. Nach Entfernen der Nadel unter der Dilatationshülse wird das 2,9-mm-Endoskop mit Spülschaft eingeführt und die korrekte intraabdominelle Lage des Systems überprüft. Es werden ca. 100 ml vorgewärmte Ringer-Laktat-Lösung in den Douglas-Raum instilliert.

Inspektionstechnik:

Die hintere Uteruswand erscheint im oberen Bildteil und dient als Referenz zur Identifikation der rechten und linken Adnexe. Durch Drehen der 30°-Optik um ihre Achse werden die Ovaroberfläche, das distale Ende des Eileiters, die Fossa ovarica und der Douglas-Raum ohne weitere instrumentelle Manipulation erkundet. Während des gesamten Eingriffs erfolgt eine kontinuierliche Spülung mit maximal 500 ml.

Bei 50% der Patientinnen ist ohne weitere Manipulation mit demselben Endoskop eine Salpingoskopie durchführbar.

Die Durchgängigkeit der Tuben kann durch Einlage eines Blasenkatheters (8 Charr.) in den Uterus überprüft werden.

Für kleinere operative Eingriffe wie Biopsie steht ein operatives Trokarsystem für 5-Charr.-Instrumente zur Verfügung. Nach Einführung des Wechselstabes wird der diagnostische Trokar entfernt und durch den Operationsschaft ersetzt. Anschließend wird der Wechselstab durch die 2,9-mm-Optik ersetzt.

Patientenauswahl:

Der Eingriff wird normalerweise zu einem frühen Zeitpunkt der Fertilitätsdiagnostik bei subfertilen Patientinnen ohne offensichtliche pathologie des kleinen Beckens (d.h. Normalbefund bei der klinischen vaginalen Untersuchung und der vaginalen Sonographie) durchgeführt.

Kontraindikationen:

Verdeckter Douglas-Raum
Prolabierter Tumor im Douglas-Raum
Rekto-vaginale Endometriose
Fixierter retrovertierter Uterus
Akute Erkrankung des Beckens: Blutung, Infektion
Vaginalverengung

Fazit:

Die transvaginale Endoskopie bietet die Möglichkeit einer kompletten endoskopischen Untersuchung von subfertilen Patientinnen und ermöglicht durch Kombination mit einer Hysteroskopie die "One Stop Fertility Clinic". Sie kann zu einem frühen Zeitpunkt der Fertilitätsdiagnostik ambulant in der Praxis durchgeführt werden. Dadurch wird eine Verzögerung der genauen Diagnosestellung vermieden, und der gut informierten Patientin kann eine geeignete Behandlung vorgeschlagen werden.